お役立ちコラム

傷病手当金が不支給になるケースついて

従業員から次のような問い合わせがありました。 「業務外の出来事なのですが、先日、飲食店で見知らぬ客と言い争いになり、傷害を受けました。その際の骨折による整復術後の療養のため、医師が1ヶ月間労務不能と判断しました。これにより傷病手当金の請求をしたいと考えています。」 このような事象について傷病手当金の請求は可能でしょうか?

健康保険法第117条により不支給となる可能性がございます。

「被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、その全部又は一部を行わないことができる。」と定めているためです。

なお、従業員の方が今回の傷害について健康保険証を使用して診療を受けた場合、療養費の医療機関への支払は、「第三者行為による傷病届」をご提出していただいたうえで、一旦、ご加入中の健康保険の保険者が立替払いをしますが、後日第三者に請求することになります。

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